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15 janvier 2025

Questionnaire d’évaluation des troubles du sommeil

Dr Jonathan TAIEB

Ce questionnaire nous aide à optimiser votre prise en charge et ainsi de répondre au mieux à vos attentes. Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse, mais c’est votre ressenti qui importe. Remplissez-le en prenant votre temps, au calme. Il favorise notre démarche diagnostique et thérapeutique en précisant aux mieux vos antécédents, et les répercussions éventuelles des troubles que vous présentez. Nous vous remercions de l’attention que lui vous donnerez

  • Informations personnelles
  • Antécédents et traitement
  • Antécédents personnels
  • Habitudes
  • Évaluation
  • Votre psychisme
  • Retentissement
  • Questionnaire HAD
  • Questionnaire de Beck

Informations personnelles

Nom

Prénom

Date de naissance

Email

Téléphone

Profession

Antécédents et traitement

Votre poids (en kg)

Votre taille (en cm)

Avez vous des antécédents médicaux ?

Si oui, précisez antecdents

Si oui, précisez antecdents

Si oui, précisez antecdents

Si oui, précisez antecdents

Prenez-vous un traitement ? ( en particulier des médicaments pour dormir)

Si oui, précisez treatment

Si oui, précisez treatment

Si oui, précisez treatment

Si oui, précisez treatment

Indiquez le ou les problèmes principaux qui vous ont amené à demander une consultation au centre du sommeil ?

Depuis combien de temps vos troubles évoluent-ils ?

Avez-vous une insomnie ?

Si oui, c’est une insomnie plutôt

Combien de fois faites-vous la sieste par semaine ?

Combien de temps dure-t-elle (en minutes) ?

Vous sentez-vous mieux après ces siestes ?

Si vous avez des problèmes de somnolences, pourriez-vous préciser la situation la plus surprenante au cours de laquelle vous vous êtes endormis ?

Antécédents personnels

Vous a-t-on dit que vous avez

Avez-vous eu des problèmes cardiaques ?

Si oui, lesquels

Avez-vous des troubles respiratoires ? (Asthme, bronchite chronique, rhinite ou autre)

Si oui, lesquels

Avez-vous eu des problèmes neurologiques ? (AVC, Parkinson, Epilepsie , traumatisme crânien, autres ….)

Si oui, précisez

Avez-vous fait une dépression au cours des années précédentes ?

Si oui, quand

Avez-vous des soucis hormonaux ? (Thyroïdiens, ménopause ou autre)

Si oui, précisez

Avez-vous fait des allergies ?

Si oui, à quoi

Avez-vous des brûlures ou des acidités qui partent de l’estomac et remontent vers la bouche ?

Avez-vous remarqué des fluctuations de votre poids au cours de l’année ?

Prise de poids

Si oui, précisez :

Perte de poids

Si oui, précisez

Avez-vous été opéré de la sphère ORL (cloison, cornets, amygdales) ?

Si oui, précisez

Avez-vous une pathologie ophtalmologique ?

Si oui , précisez

Avez-vous des antécédents familiaux de pathologie du sommeil (par exemple : Apnées ou ronflements, somnambulisme, impatiences) ?

Si oui , précisez

Vos habitudes de vie

Êtes-vous en contact avec des animaux ?

Avez-vous une activité physique régulière ?

Si oui combien de temps par semaine

Si oui , en soirée ?

Prenez-vous de l’alcool le soir ? (vin, bière, autre)

Si oui, quelle quantité

Combien de café buvez-vous par jour ?

Horaire du dernier café

Combien de thé buvez-vous par jour ?

Horaire du dernier thé

Consommez-vous d’autres excitants ou drogues ?

Si oui, lesquels (excitants ou drogues)

Existe-t-il des nuisances nocturnes ?

Si oui , précisez

Présentez-vous des douleurs qui vous réveillent ?

Si oui, précisez

Vos habitudes de sommeil

Avez-vous des difficultés pour vous endormir ?

Vous réveillez-vous souvent à partir de 2 ou 3 heures du matin ?

Combien d’heures dormez-vous en moyenne la nuit ?

A quelle heure vous couchez-vous ?

A quelle heure vous levez-vous ?

Combien de temps mettez-vous pour vous endormir ? (cochez la case adaptée)

Habituellement, vous réveillez-vous en cours de nuit ? (cochez la case adaptée)

Quelle est votre heure habituelle de réveil définitif pendant la semaine ?

Quelle est votre heure habituelle de réveil durant les vacances ?

Combien d’heures de sommeil pensez-vous avoir besoin pour être en forme ?

Avez-vous des horaires particuliers ? (3x8, horaires décalés, travail de nuit...)

Si oui, précisez

Une fois couché, généralement vous ?

Si vous avez un sommeil décalé, est-il ?

Quand vous changez d’endroit ou de lit , vos troubles su sommeil ?

Le soir prenez-vous une douche ou un bain chaud avant de vous coucher ?

Évaluation

Assis en train de lire

En train de regarder la télévision

Assis, inactif dans un lieu public (comme au théâtre, au cinéma, en réunion)

Comme passager d'une voiture (ou de transport en commun) pendant plus d'une heure sans un arrêt

Repos allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent

Assis et parlant à quelqu'un

Assis tranquillement après le déjeuner sans excès d'alcool

Dans une voiture, alors qu'elle est arrêtée pendant quelques minutes dans le trafic (feu rouge, embouteillage...)

Évaluez votre fatigue au cours du dernier mois

Évaluez la qualité de votre sommeil au cours du dernier mois

Évaluez votre somnolence au cours du dernier mois

Symptômes A

Ronflez-vous la nuit ?

Votre entourage a-t-il noté des arrêts de votre respiration au cours du sommeil ?

Avez-vous parfois l’impression d’étouffer en dormant ? (suffocation)

Transpirez-vous beaucoup en dormant ?

Vous levez-vous la nuit pour uriner ?

Si oui, combien de fois

Faites-vous des cauchemars ?

Avez-vous mal à la tête le matin au réveil ?

Avez-vous des difficultés sexuelles ?

Avez-vous une baisse de votre libido ?

Avez-vous des problèmes de perte d’urine au lit au cours du sommeil ?

Votre sommeil est il agité ?

Symptômes B

Au moment où vous vous couchez, avez-vous des sensations particulières dans les jambes du type picotements, brûlures, agacement qui vous gênent pour vous endormir ?

Votre conjoint(e) a-t-il (elle) l’impression que vous bougez les jambes dans votre sommeil ?

Lorsque vous vous réveillez, avez-vous parfois l’impression de ne plus pouvoir bouger, ni parler car vos muscles ne vous obéissent plus ?

Vous arrive-t-il dans la journée de faire une chute, de sentir votre tête qui tombe ou de lâcher des objets lors d’une émotion ou lors du rire ?

Lorsque vous vous endormez ou que vous vous réveillez, avez-vous parfois l’impression de sentir une présence étrangère, de voir ou d’entendre des choses qui n’existent pas, un peu comme dans un rêve ?

Avez-vous des accès de somnambulisme ?

Parlez-vous la nuit ?

Grincez -vous des dents la nuit ?

Votre psychisme

Existe-t-il un facteur déclenchant à l’origine de vos troubles du sommeil ?

Si oui, précisez

Pensez-vous être déprimé(e) actuellement ?

Si vous êtes fatigué(e), vous sentez-vous mieux en week-end et/ou en vacances ?

Vous sentez-vous stressé(e), anxieux(se) ?

Avez-vous des soucis ?

Ruminez-vous des idées quand vous vous réveillez la nuit ?

Retentissement

Le matin, avez-vous

D’une façon générale

Devez-vous lutter contre la somnolence ou la fatigue au cours de la journée ?

Avez-vous des accès de sommeil involontaires dans certaines circonstances ?

Avez-vous envie de dormir en conduisant ?

Avez-vous eu un accident lié à la somnolence ?

Avez-vous eu des accidents de voiture ?

Si oui, précisez leur nombre, leurs dates approximatives et étaient-ils liés à un accès de somnolence ?

Questionnaire HAD

Je me sens tendu(e) ou énervé(e)

Je prends du plaisir aux mêmes choses qu’autrefois

J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver

Je ris facilement et vois le bon côté des choses

Je me fais du souci

Je suis de bonne humeur

Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e)

J’ai l’impression de fonctionner au ralenti

J’éprouve des sensations d’angoisse et j’ai l’estomac noué ou une boule dans la gorge

J’ai perdu l’intérêt pour mon apparence

J’ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place

J’envisage l’avenir avec optimisme

J’éprouve des sensations soudaines de panique

Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision

Total A :

Total D :

Questionnaire de Beck

A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

H.

I.

J.

K.

L.

M.

N.

O.

P.

Q.

R.

S.

Je suis actuellement un régime alimentaire

T.

U.

Score total sans les groupes S . T . U :

Score total avec les groupes S . T . U :

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