Questionnaire JT - Médecin du sommeil Paris

9 février 2026

Questionnaire d’évaluation des troubles du sommeil

Dr Jonathan TAIEB

Ce questionnaire nous aide à optimiser votre prise en charge et ainsi de répondre au mieux à vos attentes. Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse, mais c’est votre ressenti qui importe. Remplissez-le en prenant votre temps, au calme. Il favorise notre démarche diagnostique et thérapeutique en précisant aux mieux vos antécédents, et les répercussions éventuelles des troubles que vous présentez. Nous vous remercions de l’attention que lui vous donnerez

Informations personnelles
Antécédents et traitement
Antécédents personnels
Habitudes
Évaluation
Votre psychisme
Retentissement
Questionnaire HAD
Questionnaire de Beck

Informations personnelles

Nom

Prénom

Date de naissance

Téléphone

Profession

Antécédents et traitement

Votre poids (en kg)

Votre taille (en cm)

Avez vous des antécédents médicaux ?
Oui Non

Si oui, précisez antecdents

Prenez-vous un traitement ? ( en particulier des médicaments pour dormir)
Oui Non

Si oui, précisez treatment

Indiquez le ou les problèmes principaux qui vous ont amené à demander une consultation au centre du sommeil ?

Depuis combien de temps vos troubles évoluent-ils ?

Avez-vous une insomnie ?
Oui Non

Si oui, c’est une insomnie plutôt

D’endormissement

De milieu de nuit

De fin de nuit

Sensation de ne pas dormir

Combien de fois faites-vous la sieste par semaine ?
0 1 2 3 4 5 6 7

Combien de temps dure-t-elle (en minutes) ?

Vous sentez-vous mieux après ces siestes ?
Oui Non

Si vous avez des problèmes de somnolences, pourriez-vous préciser la situation la plus surprenante au cours de laquelle vous vous êtes endormis ?

Antécédents personnels

Vous a-t-on dit que vous avez

De l’hypertension artérielle

Du cholestérol

Des triglycérides

Du diabète

Avez-vous eu des problèmes cardiaques ?
Oui Non

Si oui, lesquels

Avez-vous des troubles respiratoires ? (Asthme, bronchite chronique, rhinite ou autre)
Oui Non

Si oui, lesquels

Avez-vous eu des problèmes neurologiques ? (AVC, Parkinson, Epilepsie , traumatisme crânien, autres ….)
Oui Non

Si oui, précisez

Avez-vous fait une dépression au cours des années précédentes ?
Oui Non

Si oui, quand

Avez-vous des soucis hormonaux ? (Thyroïdiens, ménopause ou autre)
Oui Non

Si oui, précisez

Avez-vous fait des allergies ?
Oui Non

Si oui, à quoi

Avez-vous des brûlures ou des acidités qui partent de l’estomac et remontent vers la bouche ?
Oui Non

Avez-vous remarqué des fluctuations de votre poids au cours de l’année ?
Oui Non

Prise de poids
Oui Non

Si oui, précisez :

Perte de poids
Oui Non

Si oui, précisez

Avez-vous été opéré de la sphère ORL (cloison, cornets, amygdales) ?
Oui Non

Si oui, précisez

Avez-vous une pathologie ophtalmologique ?
Oui Non

Si oui , précisez

Avez-vous des antécédents familiaux de pathologie du sommeil (par exemple : Apnées ou ronflements, somnambulisme, impatiences) ?
Oui Non

Si oui , précisez

Vos habitudes de vie

Êtes-vous en contact avec des animaux ?
Oui Non

Avez-vous une activité physique régulière ?
Oui Non

Si oui combien de temps par semaine

Si oui , en soirée ?
Oui Non

Prenez-vous de l’alcool le soir ? (vin, bière, autre)
Oui Non

Si oui, quelle quantité

Combien de café buvez-vous par jour ?

Horaire du dernier café

Combien de thé buvez-vous par jour ?

Horaire du dernier thé

Consommez-vous d’autres excitants ou drogues ?
Oui Non

Si oui, lesquels (excitants ou drogues)

Existe-t-il des nuisances nocturnes ?
Oui Non

Si oui , précisez

Présentez-vous des douleurs qui vous réveillent ?
Oui Non

Si oui, précisez

Vos habitudes de sommeil

Avez-vous des difficultés pour vous endormir ?
Oui Non

Vous réveillez-vous souvent à partir de 2 ou 3 heures du matin ?
Oui Non

Combien d’heures dormez-vous en moyenne la nuit ?

A quelle heure vous couchez-vous ?

A quelle heure vous levez-vous ?

Combien de temps mettez-vous pour vous endormir ? (cochez la case adaptée)
Moins d’¼ d’heure Entre ¼ d’heure et ½ heure Entre ½ heure et 1 heure Plus d’1 heure

Habituellement, vous réveillez-vous en cours de nuit ? (cochez la case adaptée)
Moins d’¼ d’heure Entre ¼ d’heure et ½ heure Entre ½ heure et 1 heure Plus d’1 heure

Quelle est votre heure habituelle de réveil définitif pendant la semaine ?

Quelle est votre heure habituelle de réveil durant les vacances ?

Combien d’heures de sommeil pensez-vous avoir besoin pour être en forme ?

Avez-vous des horaires particuliers ? (3x8, horaires décalés, travail de nuit...)
Oui Non

Si oui, précisez

Une fois couché, généralement vous ?

N’éteignez pas tout de suite ?

Lisez au lit ?

Regardez la télévision ?

Autre ?

Si vous avez un sommeil décalé, est-il ?
Spontané Lié à un rythme imposé ? (3x8, travail de nuit..)

Quand vous changez d’endroit ou de lit , vos troubles su sommeil ?
Augmentent Diminuent Ne changent pas

Le soir prenez-vous une douche ou un bain chaud avant de vous coucher ?
Oui Non

Évaluation

Assis en train de lire
Je ne somnolerais jamais Faible chance de m’endormir Chance moyenne de m’endormir Forte chance de m’endormir

En train de regarder la télévision
Je ne somnolerais jamais Faible chance de m’endormir Chance moyenne de m’endormir Forte chance de m’endormir

Assis, inactif dans un lieu public (comme au théâtre, au cinéma, en réunion)
Je ne somnolerais jamais Faible chance de m’endormir Chance moyenne de m’endormir Forte chance de m’endormir

Comme passager d'une voiture (ou de transport en commun) pendant plus d'une heure sans un arrêt
Je ne somnolerais jamais Faible chance de m’endormir Chance moyenne de m’endormir Forte chance de m’endormir

Repos allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent
Je ne somnolerais jamais Faible chance de m’endormir Chance moyenne de m’endormir Forte chance de m’endormir

Assis et parlant à quelqu'un
Je ne somnolerais jamais Faible chance de m’endormir Chance moyenne de m’endormir Forte chance de m’endormir

Assis tranquillement après le déjeuner sans excès d'alcool
Je ne somnolerais jamais Faible chance de m’endormir Chance moyenne de m’endormir Forte chance de m’endormir

Dans une voiture, alors qu'elle est arrêtée pendant quelques minutes dans le trafic (feu rouge, embouteillage...)
Je ne somnolerais jamais Faible chance de m’endormir Chance moyenne de m’endormir Forte chance de m’endormir

Évaluez votre fatigue au cours du dernier mois

Évaluez la qualité de votre sommeil au cours du dernier mois

Évaluez votre somnolence au cours du dernier mois

Symptômes A

Ronflez-vous la nuit ?
Oui Non

Votre entourage a-t-il noté des arrêts de votre respiration au cours du sommeil ?
Oui Non

Avez-vous parfois l’impression d’étouffer en dormant ? (suffocation)

Oui

Non

Transpirez-vous beaucoup en dormant ?
Oui Non

Vous levez-vous la nuit pour uriner ?
Oui Non

Si oui, combien de fois

Faites-vous des cauchemars ?
Oui Non

Avez-vous mal à la tête le matin au réveil ?
Oui Non

Avez-vous des difficultés sexuelles ?
Oui Non

Avez-vous une baisse de votre libido ?
Oui Non

Avez-vous des problèmes de perte d’urine au lit au cours du sommeil ?
Oui Non

Votre sommeil est il agité ?
Oui Non

Symptômes B

Au moment où vous vous couchez, avez-vous des sensations particulières dans les jambes du type picotements, brûlures, agacement qui vous gênent pour vous endormir ?
Oui Non

Votre conjoint(e) a-t-il (elle) l’impression que vous bougez les jambes dans votre sommeil ?
Oui Non

Lorsque vous vous réveillez, avez-vous parfois l’impression de ne plus pouvoir bouger, ni parler car vos muscles ne vous obéissent plus ?
Oui Non

Vous arrive-t-il dans la journée de faire une chute, de sentir votre tête qui tombe ou de lâcher des objets lors d’une émotion ou lors du rire ?
Oui Non

Lorsque vous vous endormez ou que vous vous réveillez, avez-vous parfois l’impression de sentir une présence étrangère, de voir ou d’entendre des choses qui n’existent pas, un peu comme dans un rêve ?
Oui Non

Avez-vous des accès de somnambulisme ?
Oui Non

Parlez-vous la nuit ?
Oui Non

Grincez -vous des dents la nuit ?
Oui Non

Votre psychisme

Existe-t-il un facteur déclenchant à l’origine de vos troubles du sommeil ?
Oui Non

Si oui, précisez

Pensez-vous être déprimé(e) actuellement ?
Oui Non

Si vous êtes fatigué(e), vous sentez-vous mieux en week-end et/ou en vacances ?
Oui Non

Vous sentez-vous stressé(e), anxieux(se) ?
Oui Non

Avez-vous des soucis ?
Oui Non

Ruminez-vous des idées quand vous vous réveillez la nuit ?
Oui Non

Retentissement

Le matin, avez-vous

J’ai une sensation de mauvais sommeil

Je suis fatigué(e)

D’une façon générale

J’ai du mal à me concentrer

J’ai des pertes de mémoire

J’ai mauvais caractère

Devez-vous lutter contre la somnolence ou la fatigue au cours de la journée ?
Oui Non

Avez-vous des accès de sommeil involontaires dans certaines circonstances ?
Oui Non

Avez-vous envie de dormir en conduisant ?

Oui

Non

Avez-vous eu un accident lié à la somnolence ?
Oui Non

Avez-vous eu des accidents de voiture ?
Oui Non

Si oui, précisez leur nombre, leurs dates approximatives et étaient-ils liés à un accès de somnolence ?

Questionnaire HAD

Je me sens tendu(e) ou énervé(e)
Jamais De temps en temps Souvent La plupart du temps

Je prends du plaisir aux mêmes choses qu’autrefois
Oui, tout autant Pas autant Un peu seulement Presque plus

J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver
Pas du tout Un peu, mais cela ne m’inquiète pas Oui, mais ce n’est pas trop grave Oui, très nettement

Je ris facilement et vois le bon côté des choses
Autant que par le passé Plutôt moins Vraiment moins qu’avant Plus du tout

Je me fais du souci
Très occasionnellement Occasionnellement Assez souvent Très souvent

Je suis de bonne humeur
La plupart du temps Assez souvent Rarement Jamais

Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e)
Oui, quoiqu’il arrive Oui, en général Rarement Jamais

J’ai l’impression de fonctionner au ralenti
Jamais Parfois Très souvent Presque toujours

J’éprouve des sensations d’angoisse et j’ai l’estomac noué ou une boule dans la gorge
Jamais Parfois Assez souvent Très souvent

J’ai perdu l’intérêt pour mon apparence
J’y fais attention comme d’habitude Je n’y fais plus assez attention Je n’y fais plus attention Totalement

J’ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place
Pas du tout Pas tellement Un peu Oui, c’est tout à fait le cas

J’envisage l’avenir avec optimisme
Comme d’habitude Plutôt moins qu’avant Beaucoup moins qu’avant Pas du tout

J’éprouve des sensations soudaines de panique
Jamais Pas très souvent Assez souvent Vraiment très souvent

Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision
Souvent Assez souvent Rarement Très rarement

Total A :

Total D :

Questionnaire de Beck

A.
Je ne me sens pas triste Je me sens cafardeux(se) ou triste Je suis tout le temps cafardeux(se) ou triste et je ne peux m’en sortir Je suis si triste et si malheureux(se) que je ne peux pas le supporter

B.
Je ne suis pas particulièrement découragé(e) ni pessimiste au sujet de l’avenir Je me sens découragé(e) par l’avenir J’ai l’impression de n’avoir aucune attente dans la vie J’ai l’impression que l’avenir est sans espoir et que les choses ne peuvent s’améliorer

C.
Je n’ai aucun sentiment d’échec dans ma vie J’ai l’impression d’avoir subi plus d’échecs que la plupart des gens Quand je pense à mon passé, je ne vois que des échecs J’ai l’impression d’avoir complètement échoué dans ma vie

D.
Je retire autant de satisfaction de la vie qu’auparavant Je ne retire plus autant de satisfaction de la vie qu’auparavant Je ne retire plus de satisfaction de quoi que ce soit Tout me rend insatisfait ou m’ennuie

E.
Je ne me sens pas particulièrement coupable me sens mauvais ou indigne une bonne partie du temps me sens coupable la plupart du temps Je me sens continuellement coupable

F.
Je n’ai pas l’impression d’être puni(e) J’ai l’impression que je pourrais être puni(e) Je m’attends à être puni(e) J’ai l’impression d’être puni(e).

G.
Je ne suis pas déçu(e) par moi Je suis déçu(e) par moi Je suis dégouté(e) de moi Je me hais

H.
Je ne suis pas pire que quiconque Je suis critique de mes faiblesses ou de mes erreurs Je m’en veux tout le temps pour mes erreurs Je m’en veux pour tous les malheurs qui arrivent

I.
Je ne pense jamais à me suicider J’ai parfois l’idée de me suicider, mais je n’irais pas jusqu’à passer aux actes J’aimerais me suicider J’aimerais me suicider si je le pouvais

J.
Je ne pleure pas plus qu’à l’ordinaire Je pleure plus qu’avant Je pleure continuellement maintenant Avant, je pouvais pleurer, mais maintenant, j’en suis incapable

K.
Je ne suis pas plus irrité(e) par les choses qui m’irritaient auparavant Je suis agacé(e) ou irrité(e) plus facilement qu’auparavant Je suis continuellement irrité(e) Je ne suis plus du tout irrité(e) par les choses qui m’irritaient auparavant

L.
Je n’ai pas perdu mon intérêt pour les gens Je suis moins intéressé(e) par les gens qu’autrefois J’ai perdu la plupart de mon intérêt pour les gens J’ai perdu tout intérêt pour les gens

M.
Je prends des décisions aussi facilement qu’avant Je remets des décisions beaucoup plus qu’avant J’ai beaucoup plus de difficultés à prendre des décisions qu’auparavant Je ne peux plus prendre de décisions

N.
Je n’ai pas l’impression que mon apparence est pire qu’auparavant J’ai peur de paraître vieux (vieille) ou peu attrayant(e) J’ai l’impression qu’il y a des changements permanents dans mon apparence physique qui me rendent peu attrayant(e) J’ai l’impression d’être laid(e)

O.
Je peux travailler aussi facilement qu’avant Il faut que je fasse des efforts supplémentaires pour commencer quelque chose Je dois faire un très grand effort pour faire quoi que ce soit Je ne peux faire aucun travail

P.
Je dors aussi bien que d’habitude Je ne dors pas aussi bien qu’avant Je me lève une à deux heures plus tôt qu’avant et j’ai du mal à me rendormir Je me réveille plusieurs heures plus tôt qu’avant et je ne peux me rendormir

Q.
Je ne me sens pas plus fatigué(e) que d’habitude Je me fatigue plus facilement que d’habitude Je me fatigue pour un rien Je suis trop fatigué(e) pour faire quoi que ce soit

R.
Mon appétit est toujours aussi bon Mon appétit n’est pas aussi bon qu’il était Mon appétit a beaucoup diminué Je n’ai plus du tout d’appétit

S.
Je n’ai pas perdu du poids dernièrement J’ai perdu plus de 2 kilogrammes J’ai perdu plus de 4 kilogrammes J’ai perdu plus de 6 kilogrammes

Je suis actuellement un régime alimentaire
Oui Non

T.
Ma santé ne me préoccupe pas plus que d’habitude suis préoccupé(e) par des problèmes de santé comme des douleurs, des maux d’estomac ou la constipation Mon état de santé me préoccupe beaucoup et il m’est difficile de penser à autre chose Je suis tellement préoccupé(e) par mon état de santé qu’il m’est impossible de penser à autre chose

U.
Je n’ai pas remarqué récemment aucun changement dans mon intérêt pour la sexualité J’ai moins de désirs sexuels qu’auparavant J’ai maintenant beaucoup moins de désirs sexuels J’ai perdu tout désir sexuel

Score total sans les groupes S . T . U :

Score total avec les groupes S . T . U :